Articoli Redatti dal Dott. Giuseppe Lauria

La Prostatite
LA PROSTATITE , PATOLOGIA UROGENITALE CON MOLTEPLICI QUADRI CLINICI
La prostatite, con i suoi svariati aspetti clinici, etiopatogenetici, anatomo-patologici e diagnostici e' una malattia frequente, ed ha un'incidenza che aumenta in maniera progressiva dai giovani all'eta' adulta, spesso in eta' avanzata e' associata ad un'iperplasia prostatica. Per una migliore conoscenza di questa patologia in senso clinico non ci si deve limitare a considerare solo la ghiandola prostatica in se stessa, ma tutte quelle formazioni anatomiche che costituiscono insieme la "zona urogenitale maschile implicata nell'affezione", e cioe' : uretra posteriore, utricolo prostatico, dotti prostatici, canali eiaculatori e vescicole seminali. Tra gli agenti etiologici la maggiore responsabilita' e' attribuibile alla flora batterica gram negativa (E.Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas), meno frequenti gram + (Stafilococchi, Streptococchi-Enterococco) e forme miste (Coli, Proteus, Pseudomonas piu' raramente batteri + protozoi o miceti). La via di diffusione piu' frequente dei patogeni in causa e' quella "canalicolare uretrogena o uretrale ascendente" (germi comunemente ospiti dell'uretra o esterni), le altre vie sono: urinogena o uretrale discendente (infezioni dell'alta via escretrice), ematogena (focolai extragenitali ed extraurinari), canalicolare spermatica (Orchiti-epididimiti), linfatica (flogosi pelviche). Le prostatiti vengono comunemente classificate in :"batteriche" (acute e croniche) ed "abatteriche" (croniche, prostatosi, prostodinia). Le prostatiti batteriche sono le piu' frequenti, di diagnosi relativamente facile in base ai dati clinici e di laboratorio, da tenere presente che la loro sintomatologia si confonde con quella dell'infiammazione delle vescicole e/o uretrale e puo' mimetizzarsi con quadri pseudo-influenzali. Nella maggior parte dei casi le p.b. sono sostenute da flora batterica comune, in prevalenza gram negativa, responsabile delle forme acute e subacute, meno frequentemente delle forme croniche, in cui e' piu' facile l'associazione batterica e/o protozoaria, presenza di Chlamydia, Mycoplasma o la totale assenza di elementi batterici dimostrabili; Sempre piu' eccezionali oggi, invece, le cosiddette batteriche "specifiche" come quelle di natura luetica o tubercolare. Le prostatiti abatteriche sono caratterizzate dal mancato isolamento di germi, neppure su colture da prelievo bioptico e su terreni particolari per Mycoplasmi, Chlamydie, Miceti. Presumibilmente sono sostenute da un processo "immunitario locale" cellulo mediato verso antigeni misconosciuti, oppure, come ricerche di immunoflorescenza hanno evidenziato, dall'attivazione di un processo "immunitario-umorale" con reazione anticorpale verso antigeni tissutali, fissazione del complemento e conseguente liberazione di fattori chemioattivi locali. Da includere, tra queste forme di prostatiti, "la prostatosi" (dolore prostatico con aumento di volume e di consistenza della ghiandola) e "la prostatodinia" (con disturbi minzionali, algie perineali-pelviche, psicogene ed aspecifiche). Sintomatologicamente queste forme decorrono come prostatiti croniche, in un'eta' compresa tra i 25 e i 55 anni, ma non sono escluse le altre eta'. Tra le prostatiti croniche, oltre alla presenza di Chlamydia tracomatis ed Ureaplasma urealyticum, si sono evidenziati, nel liquido prostatico: anaerobi, Tricomonas, micobatteri, treponemi, miceti, virus. Nelle forme acute il polimorfismo sintomatologico, puo' trovare giustificazione nei diversi meccanismi patogenetici che le inducono: "patogenesi ematogena", spesso con inizio pseudo influenzale come malessere generale, astenia, febbre e/o sintomi urinari (pollachiuria, stranguria, ritenzione urinaria). Questa forma non e' la piu' frequente, ma e' quella che porta alla sintomatologia piu' subdola, in quanto i sintomi urinari spesso secondari a quelli generali sono sfumati; "patogenesi uretrogena o urinogena", quasi sempre con i sintomi locali che precedono quelli generali, anch'essi con pollachiuria, stranguria, pseudoincontinenza, secrezioni uretrali, febbricola; "patogenesi da diffusione linfatica", con sintomi spesso confusi con quelli degli organi primitivamente colpiti, caratterizzata da dolori addominali, dolori ipogastrici, crisi emorroidarie, tenesmo anorettale. Nelle forme croniche la sintomatologia e' quanto mai varia, in funzione del quadro anatomopatologico, della localizzazione, del grado di evoluzione, dello stato psico-emotivo, passando da forme asintomatiche (salvo riacutizzazioni), disuria saltuaria (crisi di congestione pelvica), algie pelviche e perineali (conseguenza a volte di periprostatite), disuria persistente (rigidita' o edema dell'uretra posteriore e/o sclerosi del collo vescicale), turbe sessuali. DIAGNOSI, nei casi piu' tipici, anamnesi ed obiettivita' clinica sono sufficienti per formulare una diagnosi di prostatite sia nella fase acuta che nelle forme croniche. Fondamentale nella diagnostica rimane l'ispezione diretta della ghiandola mediante l'esplorazione rettale. Comunque, la diagnosi di prostatite non puo' essere disgiunta da quelle indagini intese ad evidenziare i fattori etiologici determinanti nonché eventuali fattori favorenti. Occorre, inoltre, tener presente che sotto una sintomatologia apparentemente di natura prostatica vi puo' essere un'affezione dell'apparato urinario, una neoformazione vescicale, una calcolosi ureterale o vescicole, una stenosi uretrale. Da cio' la necessita' di una dignosi differenziale con altre patologie attraverso indagini di laboratorio, diagnostica strumentale (Rx, ecografia, uroflussimetria), ed eventualmente citoistologiche. COMPLICANZE, la prostatite acuta, nelle sue forme piu' lievi, tende a guarire da se' grazie ad un riconosciuto potere antibatterico del secreto ghiandolare prostatico. Tuttavia, cio' non rappresenta la regola e, quindi, si puo' assistere alle sue complicazioni come: epididimite, funicolite, vescicolite, ascessualizzazione (microascessi diffusi), fistolizzazione (uretra-retto-perineo), cronicizzazione. Oggi grazie ai mezzi diagnostici e terapeutici selettivi di cui disponiamo, le complicanze sono piuttosto rare, ad eccezione della epididimite, espressione tipica del diffondere canalicolare deferenziale e linfatico di una infiammazione sostenuta da germi particolaremente virulenti o resistenti ai trattamenti. Tra le complicanze della prostatite cronica una delle piu' rilevanti e' quella della sclerosi secondaria del collo vescicale, dovuta al coinvolgimento nell'evoluzione fibrosa degli elementi muscolo-elastici dello sfintere vescicale prossimale, dell'uretra prostatica. Questa complicanza trasforma una patologia sino ad allora medica in una chirurgica. Altre complicanze nella forme croniche sono: microdiverticolosi, formazioni di pseudocisti, calcolosi secondaria ghiandolare, periprostatiti, vescicoliti, fistolizzazioni. Le prostatiti croniche, inoltre, in funzione anche dello stato psico emotivo del soggetto, hanno ripercussioni sia a livello della funzione sessuale che di quella riproduttiva. Turbe della funzione sessuale, un'abbassamento della soglia reflessogena dovuto a fenomeni congestizi e fisico-chimici locali, puo' provocare l'eiaculazione precoce quale turba iniziale cui si possono poi collegare, per meccanismi di autoinnesco psicologici, anche turbe della libido, dell'erezione e dell'orgasmo, fino a quadri, talvolta, di vera e propria castrazione psicologica. Turbe della funzione riproduttiva, con quadri di ipo o di vera e propria infertilita'. Le modificazioni del liquido seminali consequenziali alle prostatiti sono dovute: Alterazioni morfofunzionali che si vengono a creare sia nella ghiandola prostatica che nella via seminale: ostruzione dei dotti ghiandolari; ostruzione della via seminale; ostacolata propulsione degli spermatozoi Alterazioni immunologiche, espressioni di una reazione di tipo autoimmune con presenza nel secreto prostatico di anticorpi agglutinanti ed immobilizzanti gli spermi, aumento delle IgG ed IgA. Alterazioni biochimiche del secreto prostatico le quali si riconducono essenzialmente ad una diminuzione della densita' del liquido seminale per la ridotta secrezione prostatica con conseguente diminuzione dell'acido citrico e dello zinco. Lo zinco gioca un ruolo essenziale sulla mobilita' e sulla qualita' dello sperma. Inoltre, in un sale di zinco il PAF, e' stata riconosciuta un'azione battericida cui sono sensibili il 90% circa dei germi responsabili delle infezioni urogenitali. Si puo' avere, altresì, un aumento del PH, mentre il fruttosio, indice della funzione secretoria delle vescicole seminali e, quindi, della pervieta' dei dotti eiaculatori, e' diminuito. Le modificazioni del liquido seminale che scaturiscono dalle suddette alterazioni sono: oligospermia, astenospermia, aumento in percentuale delle forme immature e della alterata morfologia, fenomeni di agglutinazione e morte completa degli spermi entro 5-6 ore dall'eiaculazione. TERAPIA Per la complessita' del quadro etiopatogenetico la terapia delle prostatiti si avvale di diversi tipi di trattamento: stile di vita, adiuvante, ormonale, locale, antinfiammatorio, antibatterico, chirurgico. Il trattamento adiuvante per le prostatiti acute comprende analgesici, antipiretici, a volte alfa litici, fitoterapici, idratazione, riposo, a volte purganti; per quelle croniche: dieta, regolazione dell'alvo, igiene sessuale ed in alcuni casi tranquillanti. Riveste particolare importanza la dieta e la regolazione dell'alvo. Per l'igiene sessuale si devono evitare le lunghe astinenze e, per contro, la prolungata eccitazione. La terapia ormonale con cortisonici, molto raramente con testosterone o antiandrogeni (in caso di alterazioni ormonali) riscontra pareri contrastanti alla luce, anche, degli effetti collaterali che ne derivano. La terapia locale con massaggio prostatico ed infiltrazioni e' ormai in disuso, resiste, invece, quella con supposte a base di cortisone, in modo particolare quando coesiste una proctite. Per gli insuccessi e le limitazioni delle terapie su menzionate, le cure piu' efficaci rimangono quelle con antinfiammatori e chemioterapici da scegliere in base a diverse varianti individuali e farmacologiche (sensibilita' del germe, liposolubilita', facile dissociabilita', forma e dimensioni della moleca, ecc). Il trattamento chirurgico e' riservato ai casi con sclerosi del collo vescicale e/o iperplasia prostatica. In conclusione, l'urologo e il paziente devono cercare, in stretta collaborazione, di limitare i "danni" potenziali che le prostatiti implicano, impegnandosi nella profilassi, cercando di evitare le recidive che potrebbero "coinvolgerli"per lunghi periodi.